Слабость мышц тазового дна

Контроль над мочеиспусканием, дефекацией, а также половой функцией во многом выполняется мышцами тазового дна (МТД).

Слабость этой группы мышц — довольно распространенное нарушение, которое затрагивает женщин разных возрастных категорий. Возникает она в результате естественного ослабления мышц с возрастом, особенно после беременности и родов, тяжелых физических нагрузок. Большинство женщин начинают сталкиваться с признаками ослабления МТД в период менопаузы или после нее, когда снижается уровень эстрогена. Такая проблема может возникнуть и у молодых женщин, особенно после многоплодной беременности или тяжелых родов.

По статистике, слабость МТД встречается у каждой четвертой женщины старше 40 лет (до 25% случаев). Однако в возрастной категории 70+ этот показатель составляет более 50% [1].

Причины

Рассмотрим ключевые факторы данной патологии:

● Врожденная дисплазия соединительной ткани. Это генетически обусловленное нарушение, при котором соединительная ткань, поддерживающая органы, имеет пониженную прочность и эластичность. Женщины с этим диагнозом часто имеют растяжки на коже, варикозная болезнь, а также повышенную подвижность суставов.

● Беременность. Это одна из наиболее частых причин слабости МТД. Во время беременности увеличенная матка оказывает давление на тазовое дно, что создает дополнительную нагрузку на мышцы и связки. Роды (особенно если они тяжелые) могут привести к растяжению и повреждению МТД [2].

● Операции. Хирургические вмешательства в области промежности, могут негативно отразиться на состояние тазовых мышц [3, 4]. После оперативных вмешательств восстановление тканей может быть недостаточным, что приводит к формированию рубцов и ухудшению эластичности мышц и связок.

● Ожирение. Лишний вес создает дополнительную нагрузку на МТД [2]. Чем больше вес, тем выше давление на нижние отделы таза и промежность, что способствует их ослаблению. Ожирение также связано с системным ухудшением кровообращения и нарушением обмена веществ, что негативно сказывается на состоянии мышц и соединительных тканей.

● Малоподвижный образ жизни. Недостаточная физическая активность ведет к тому, что МТД теряют тонус. Без регулярной нагрузки кровообращение в тканях ухудшается, а это приводит к их ослаблению.

● Дефицит эстрогенов и возрастные изменения. Эстрогены играют важную роль в поддержании тонуса мышц и связок тазового дна. Их дефицит (который возникает с возрастом) — один из факторов развития данной проблемы. С возрастом также снижаются и регенеративные способности организма.

● Повышение внутрибрюшного давления. Оно возникает в результате хронического кашля, бронхиальной астмы, хронических запоров или подъема тяжестей (профессиональный спорт). Высокое внутрибрюшное давление приводит к постепенному ослаблению мышц и связок.

● Нарушение иннервации и кровообращения тазового дна. Повреждения нервов или сосудов тазового дна отрицательно сказываются на работе мышц. Нарушение иннервации может возникать в результате родовых травм, операций или дегенеративных процессов, связанных с возрастом. Плохое кровообращение приводит к недостаточному питанию мышц и тканей, что замедляет их восстановление и способствует их ослаблению.

Таким образом, слабость МТД рассматривают как мультифакторное нарушение, вызванное как внешними, так и внутренними факторами.

Симптомы

При недостаточности МТД женщина может столкнуться со следующими симптомами:

● Опущение органов малого таза (пролапс). Опускание органов малого таза в неправильное положение через влагалище. Этот симптом может быть выражен в разной степени. Вплоть до полного выпадения органов малого таза. При выпячивании передней стенки- цистоцеле, могут возникать проблемы с мочеиспусканием, при выпячивании задней стенки – ректоцеле, проблемы с дефекацией.

● Недержание мочи. Это один из наиболее распространенных симптомов слабости МТД. В зависимости от выраженности симптома, он может существенно ухудшить качество жизни.

● Недержание газов и кала. МТД играют ключевую роль в контроле за процессами дефекации и их ослабление может привести к нарушению этих функций, таких как недержание газов/ кала или запоры [5-6].

● Появление посторонних звуков во влагалище при половом акте или занятии спортом. Вызывает неловкость, ограничение физической нагрузки у женщин, ограничение физической близости, что приводит к эмоциональной неудовлетворённости и чувству «неполноценности».

● Чувство распирания. Это ощущение может усиливаться к концу дня, после физической нагрузки или длительного пребывания на ногах. Такое состояние связано с опущением органов малого таза, что создает дополнительную нагрузку на тазовое дно. Может возникать нарушение оттока венозной крови за счёт варикозного расширения вен органов малого таза.

● Частые инфекционно- воспалительные заболевания влагалища. На фоне опущения органов малого таза и зияния половой щели может преобладать кишечная и другая флора во влагалище, что вызывает воспалительные процессы. Сухость слизистой влагалища может приводить к трещинам, болевым ощущениям и снижению барьерной и защитной функций.

● Болевые ощущения. Хронические боли в области таза и поясницы могут также свидетельствовать о слабости МТД. Эти боли связаны с дополнительной нагрузкой на мышцы спины и таза, а также с напряжением связок, поддерживающих органы. Боли могут усиливаться при физической активности или длительном пребывании в одной позе.

● Ухудшение сексуальной жизни. Снижение либидо, дискомфорт, диспареуния (боли во время полового акта), снижение чувствительности во время полового акта- вот не полный спектр проблем. Ограничение половой жизни так же может приводить к психологическим проблемам вплоть до депрессии.

Классификация недержания мочи

Поскольку недержание мочи является одним из наиболее распространенных симптомов при слабости МТД, то следует подробнее рассказать о его формах. Различают стрессовое и ургентное недержание мочи.

Стрессовое недержание мочи возникает при повышении внутрибрюшного давления. Это приводит к утечке мочи при кашле, чихании, смехе, физических нагрузках или подъеме тяжестей. Главная причина — ослабление поддерживающей функции тазовых мышц, изменение наклона мочеиспускательного канала и изменение положения сфинктера, что приводит к недостаточной способности контролировать мочеиспускательный канал при нагрузках. Стрессовое недержание — одна из самых частых форм, особенно среди женщин после родов и в период менопаузы.

Ургентное недержание характеризуется внезапным, непреодолимым желанием помочиться, которое сопровождается неконтролируемым выделением мочи. Часто такое недержание связано с гиперактивностью мочевого пузыря, когда его мышцы начинают сокращаться спонтанно, даже при небольшом наполнении. Ургентное недержание может быть связано как с возрастными изменениями, так и с неврологическими заболеваниями, повреждениями нервов или хроническими воспалительными процессами.

Диагностика

Диагностика при слабости МТД предусматривает проведение следующих исследований:

● Сбор анамнеза. Врач расспрашивает о симптомах, указывающих на возможную слабость МТД. Важно узнать о количестве и характере родов, перенесенных операциях, наличии хронических заболеваний, а также об уровне физической активности. Особое внимание уделяется истории гинекологических и урологических заболеваний.

● Осмотр. Врач проводит пальпацию МТД для оценки их тонуса, силы сокращения и состояния связок. Для оценки мышечной силы специалист попросит пациентку сжать МТД (напрячь их или потужиться). Кроме того, исследуются органы малого таза на предмет наличия пролапса, выпадения органов или других патологий.

● Ультразвуковое исследование (УЗИ). УЗИ органов малого таза позволяет визуализировать состояние мочевого пузыря, матки и придатков, прямой кишки и других структур. Диагностика позволяет исключить сопутствующую патологию.

● Уродинамические исследования. Проводятся для оценки функции мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Исследования позволяют выявить нарушения удержания мочи, оценить емкость мочевого пузыря, силу его сокращений и степень контроля за мочеиспусканием.

● Электромиография (ЭМГ). Электроды (игольчатые или поверхностные) измеряют активность внешнего сфинктера во время сокращения и расслабления.

По показаниям также назначаются лабораторные анализы крови, ректоскопию, цистоскопию, МРТ и другие методы исследования.

Лечение

При слабости МТД женщине предлагают различные варианты лечения — медикаментозные, немедикаментозные, хирургические.

Временные или радикальные. Рассмотрим их подробнее.

Немедикаментозные методы лечения

Среди немедикаментозных методов лечения чаще всего применяются:

● Упражнения Кегеля для укрепления МТД. Эти упражнения включают последовательное сокращение и расслабление МТД, что помогает восстановить их тонус и улучшить контроль над мочеиспусканием и дефекацией. Регулярное выполнение упражнений Кегеля способствует значительному снижению симптомов, таких как недержание мочи, и уменьшает риск развития пролапса органов малого таза [7].

● БОС-терапия. Методы биологической обратной связи (БОС) используются для обучения женщин правильному выполнению упражнений для тазового дна. Специальные датчики и устройства отслеживают активность мышц, а пациентка получает визуальные или аудиосигналы, которые помогают ей правильно сокращать мышцы [8].

● Физиотерапия. Электростимуляцию мышц тазового дна. Электрические импульсы стимулируют мышцы, помогая им сокращаться и укрепляться. Электростимуляция часто применяется в комплексе с упражнениями для достижения более быстрого и стойкого результата.

Лекарственная терапия

При слабости МТД пациентке могут назначить следующие виды препаратов:

● Гормональные препараты. Для женщин в периоды перименопаузы и постменопаузы слабость МТД часто связана с дефицитом эстрогенов. В таких случаях может быть назначена местная гормональная терапия с использованием вагинальных кремов или суппозиториев с эстрогенами [5].

● Препараты при ургентном недержании мочи. Это лекарства, снижающие гиперактивность мочевого пузыря. К таким относятся антимускариновые средства и бета-адреномиметики. Эти лекарства помогают уменьшить частоту и силу сокращений мочевого пузыря.

Пессарии

Для женщин с пролапсом органов малого таза или выраженной слабостью МТД может быть назначено использование вагинальных пессариев — специальных устройств, которые вводятся во влагалище для поддержки органов малого таза. Пессарии помогают временно решить проблему опущения органов, улучшить контроль над мочеиспусканием и уменьшить чувство тяжести в тазу.

Хирургическое лечение

При тяжелом пролапсе органов малого таза, когда консервативные методы неэффективны, может потребоваться хирургическое вмешательство [5]. Основной целью операции является восстановление нормального положения органов и укрепление поддерживающих тканей. Наиболее распространенными видами операций являются кольпопексия (поднятие матки и влагалища) и кольпорафия (ушивание стенок влагалища). Эти операции могут выполняться с использованием специальных сетчатых имплантатов, которые удерживают ткани. Но после данных методик частота рецидивов достигает 30 % [5]

Профилактика

От слабости мышц тазового дна не застрахован никто, однако соблюдение принципов здорового образа жизни снижает вероятность появления такой проблемы (либо отдаляет ее развитие по времени). Среди профилактических мер наиболее эффективными считаются нормализация веса, умеренные физические нагрузки, своевременное лечение запоров и сбалансированное питание.

Источники:

1. Hagen S, Stark D. Conservative prevention and management of pelvic organ prolapse in women. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Dec 07;(12):CD003882.

2. Good MM, Solomon ER. Pelvic Floor Disorders. Obstet Gynecol Clin North Am. 2019 Sep;46(3):527-540.

3. Butrick CW. Pathophysiology of pelvic floor hypertonic disorders. Obstet Gynecol Clin North Am. 2009 Sep;36(3):699-705.

4. Hurtado EA, Appell RA. Management of complications arising from transvaginal mesh kit procedures: a tertiary referral center's experience. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2009 Jan;20(1):11-7.

5. Grimes WR, Stratton M. Pelvic Floor Dysfunction. [Updated 2023 Jun 26]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559246/

6. Skardoon GR, Khera AJ, Emmanuel AV, Burgell RE. Review article: dyssynergic defaecation and biofeedback therapy in the pathophysiology and management of functional constipation. Aliment Pharmacol Ther. 2017 Aug;46(4):410-423.

7. Huang YC, Chang KV. Kegel Exercises. [Updated 2023 May 1]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK555898/

8. Ko CY, Tong J, Lehman RE, Shelton AA, Schrock TR, Welton ML. Biofeedback is effective therapy for fecal incontinence and constipation. Arch Surg. 1997 Aug;132(8):829-33; discussion 833-4.

© З.М.Бабочкина 2024;